Die Katheterablation bei Vorhofflimmern ist kein Allheilmittel. Für bestimmte Patienten bringt sie aber einen klar belegten Vorteil gegenüber Medikamenten allein.
Das zeigen mehrere große Studien, in denen die Behandlung per Zufall zugeteilt wurde, sowie zusammenfassende Auswertungen mehrerer Studien (Meta-Analysen). Manche Patienten haben zusätzlich zum Vorhofflimmern eine Herzschwäche, das heißt: Das Herz pumpt zu schwach. Bei ihnen senkt die Ablation die Sterblichkeit und die Zahl der Krankenhausaufenthalte deutlich. Das belegt vor allem die CASTLE-AF-Studie (Marrouche et al., 2018). Bei Patienten ohne Herzschwäche sieht es anders aus. Die bisher größte Studie — CABANA (Packer et al., 2019) — zeigt zwar einen besseren Herzrhythmus und mehr Lebensqualität. Einen eindeutigen Vorteil bei Tod oder Schlaganfall fand sie aber nicht. Eine umfassende Meta-Analyse im Annals of Internal Medicine (2025) bestätigt: Langfristig senkt die Ablation das Risiko für Schlaganfall und Tod. Kurzfristig, also während und direkt nach dem Eingriff, erhöht sie das Schlaganfallrisiko jedoch. Die ESC-Leitlinie 2024 und die deutsche AWMF-S3-Leitlinie 2025 empfehlen die Ablation inzwischen als erste Behandlungsmöglichkeit bei anfallsartigem Vorhofflimmern. Die Entscheidung bleibt aber eine Einzelfallentscheidung.
Katheterablation bei Vorhofflimmern: Was Patienten glauben — und was die Studien zeigen
Die verbreitete Annahme
Vorhofflimmern (kurz VHF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung weltweit. Viele Betroffene hören von ihrem Kardiologen oder Elektrophysiologen den Satz: „Wir veröden die störenden Stellen im Herzen, dann ist das Vorhofflimmern weg.“ Die Erklärung klingt einleuchtend. Vorhofflimmern entsteht meist durch fehlerhafte elektrische Impulse aus den Lungenvenen (Pulmonalvenen). Diese Venen münden in den linken Vorhof des Herzens. Bei der Katheterablation — auch Pulmonalvenenisolation oder kurz PVI genannt — schiebt der Arzt einen dünnen Schlauch (Katheter) durch die Leistenvene bis ins Herz vor. Damit wird das Gewebe rund um die Lungenvenen gezielt verödet. Das geschieht entweder mit Hitze (Radiofrequenzablation) oder mit Kälte (Kryoablation). So sollen die fehlerhaften Impulse dauerhaft blockiert werden.
Für viele Patienten klingt das überzeugend. Besonders dann, wenn Medikamente nicht gut genug wirken oder Nebenwirkungen machen. Und tatsächlich berichten viele nach dem Eingriff, dass ihr Herz „endlich wieder ruhig schlägt“. Selten gestellt wird aber diese Frage: Hilft die Ablation wirklich besser als eine gute Behandlung mit Medikamenten — und wenn ja, bei wem?
Was die Forschung zeigt: Ein differenziertes Bild
Die Antwort ist nicht schwarz-weiß. Entscheidend ist, ob der Patient zusätzlich eine Herzschwäche hat oder nicht. Und es kommt darauf an, was man unter „Erfolg“ versteht: Weniger Vorhofflimmern? Bessere Lebensqualität? Oder weniger Todesfälle und Schlaganfälle?
Dies ist die Schlüsselstudie für Patienten mit Vorhofflimmern und gleichzeitiger Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion (HFrEF — Heart Failure with reduced Ejection Fraction, also einer linksventrikulären Auswurffraktion unter 35 %). Ergebnis: Der kombinierte Endpunkt aus Tod und Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz trat in der Ablationsgruppe bei 28,5 % der Patienten auf, in der Medikamentengruppe bei 44,6 % (p = 0,006). Die Sterblichkeit allein lag bei 13,4 % vs. 25,0 %. Nach 60 Monaten waren 63 % der Ablationspatienten im Sinusrhythmus (normaler Herzrhythmus), verglichen mit nur 22 % unter medikamentöser Therapie. Die Pumpfunktion des Herzens verbesserte sich in der Ablationsgruppe um 8 Prozentpunkte.
Die bisher größte randomisierte Studie zur Katheterablation bei Vorhofflimmern — allerdings ohne Beschränkung auf Herzinsuffizienz-Patienten. Ergebnis: Beim primären Endpunkt (Tod, Schlaganfall, schwere Blutung oder Herzstillstand) zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Ablation und medikamentöser Therapie (8,0 % vs. 9,2 %; HR 0,86; 95 %-KI 0,65–1,15). Beim kombinierten Endpunkt aus Tod oder kardiovaskulärer Hospitalisierung war die Ablation hingegen überlegen (51,7 % vs. 58,1 %; HR 0,83; 95 %-KI 0,74–0,93). Die Ablation reduzierte Vorhofflimmern-Rezidive um 48 % und verbesserte die Lebensqualität signifikant nach 12 Monaten. Wichtig: 27 % der Patienten in der Medikamentengruppe wechselten zur Ablation (Crossover), was den Vergleich verwässerte.
Diese Studie untersuchte nicht die Ablation allein, sondern die Strategie der frühen Rhythmuskontrolle (Antiarrhythmika und/oder Ablation) im Vergleich zur üblichen Versorgung (primär Frequenzkontrolle). Ergebnis: Frühe Rhythmuskontrolle senkte das Risiko für den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder akutem Koronarsyndrom signifikant. Die Studie zeigte: Je früher nach der Diagnose eine rhythmuskontrollierende Therapie begonnen wird, desto größer der Nutzen — ein Paradigmenwechsel in der VHF-Behandlung.
Die bisher umfassendste Meta-Analyse zur Ablation bei VHF. Ergebnis: Katheterablation senkte im Vergleich zu medikamentöser Therapie das Risiko für ischämischen Schlaganfall nach 30 Tagen (RR 0,63), die Gesamtsterblichkeit (RR 0,73) und Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz (RR 0,68). Allerdings war das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Eingriff erhöht (RR 6,81) — ein Hinweis auf das periprozedurale Risiko (also das Risiko, das direkt mit dem Eingriff zusammenhängt). Über die gesamte Nachbeobachtungszeit betrachtet hob sich dieser kurzfristige Nachteil durch den langfristigen Nutzen auf.
Die 2024 aktualisierten ESC-Leitlinien für Vorhofflimmern haben die Katheterablation erstmals als Erstlinientherapie zur Rhythmuskontrolle bei paroxysmalem VHF (anfallsartigem Vorhofflimmern) empfohlen — nicht mehr nur als Alternative nach Versagen von Antiarrhythmika. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter Pumpfunktion wird die Ablation zur Verbesserung der Symptomatik, der Pumpfunktion und der Überlebensrate empfohlen. Die deutsche AWMF-S3-Leitlinie von 2025 folgt dieser Einschätzung.
Warum ist die Entscheidung trotzdem nicht einfach?
Dafür gibt es mehrere Gründe. Sie haben nichts damit zu tun, dass Patienten oder Ärzte zu wenig wüssten.
Die Erwartungen übersteigen oft die Realität. Viele Patienten denken, die Ablation „heile“ ihr Vorhofflimmern für immer. Die Studien zeigen etwas anderes: Selbst nach einer erfolgreichen Ablation tritt bei 30–50 % der Patienten innerhalb von 5 Jahren wieder Vorhofflimmern auf. Zweite Eingriffe sind häufig. Die Ablation wirkt also, aber sie garantiert kein lebenslang beschwerdefreies Herz.
Das Risiko rund um den Eingriff wird unterschätzt. Die Meta-Analyse im Annals of Internal Medicine (2025) zeigt: In den ersten 30 Tagen nach der Ablation ist das Schlaganfallrisiko fast siebenfach höher als unter Medikamenten. Auch schwere Komplikationen kommen vor, bei etwa 2–4 % der Eingriffe. Dazu zählen eine Herzbeuteltamponade — dabei sammelt sich Blut im Herzbeutel und drückt auf das Herz —, Verletzungen von Blutgefäßen oder, extrem selten, eine Fistel: eine ungewollte Verbindung zwischen dem linken Vorhof und der Speiseröhre.
Der Erfolg hängt davon ab, welche Patienten ausgewählt werden. CASTLE-AF zeigt beeindruckende Ergebnisse — aber nur bei Patienten mit Herzschwäche und stark eingeschränkter Pumpfunktion. CABANA war größer und schloss ein breiteres Patientenfeld ein. Dort ließ sich bei allgemeinen VHF-Patienten kein Vorteil bei den entscheidenden Ereignissen (Tod, Schlaganfall) nachweisen. Der Nutzen der Ablation gilt also nicht für alle gleichermaßen, sondern hängt vom einzelnen Patienten ab.
Es gibt finanzielle Anreize auf beiden Seiten. Katheterablationen sind teure Eingriffe. In Deutschland bekommt eine Klinik dafür mehrere Tausend Euro. Die Zahl der Ablationszentren steigt, und damit auch die Zahl der Eingriffe. Nicht jeder dieser Eingriffe ist rein medizinisch begründet. Auf der anderen Seite verdient die Pharmaindustrie an der dauerhaften Behandlung mit Medikamenten. Ein Interessenkonflikt besteht also in beide Richtungen.
Katheterablation bei Vorhofflimmern: Wann ist sie sinnvoll?
Die Studienlage spricht nicht pauschal für oder gegen die Ablation. Sie spricht für oder gegen die Ablation bei bestimmten Patienten. Die folgenden Punkte helfen bei der Einordnung:
Wenn Sie Vorhofflimmern und eine Herzschwäche mit eingeschränkter Pumpfunktion (HFrEF) haben: Hier ist die Datenlage am stärksten. In der CASTLE-AF-Studie sank das Risiko um 16 Prozentpunkte. Gemeint ist der gemeinsame Endpunkt aus Tod und Krankenhausaufenthalt wegen Herzschwäche. Die ESC-Leitlinie 2024 empfiehlt die Ablation in dieser Situation, um Überleben, Beschwerden und Pumpfunktion zu verbessern. Sie gibt dafür eine Klasse-I-Empfehlung — das ist die stärkste Empfehlungsstufe.
Wenn Sie anfallsartiges (paroxysmales) Vorhofflimmern haben und Rhythmus-Medikamente nicht vertragen oder diese nicht wirken: In diesem Fall ist die Ablation seit Langem als zweite Behandlungsstufe etabliert. Seit der ESC-Leitlinie 2024 wird sie auch als erste Wahl empfohlen. Der Herzrhythmus lässt sich damit häufiger stabilisieren als mit Medikamenten. Und in den meisten Studien verbessert sich die Lebensqualität messbar.
Wenn Ihr Vorhofflimmern erst vor Kurzem festgestellt wurde, also innerhalb des letzten Jahres: Die EAST-AFNET-4-Studie zeigt, dass ein früher Versuch der Rhythmuskontrolle Herz-Kreislauf-Ereignisse verringert. Dazu gehört auch die Ablation. Je früher man beginnt, desto wahrscheinlicher hält der Erfolg an. Der Grund: Vorhofflimmern baut das Herzgewebe mit der Zeit um — Fachleute nennen das „Remodeling“.
Wenn das Vorhofflimmern starke Beschwerden macht und Ihre Lebensqualität stark einschränkt: Ein Überlebensvorteil ist hier nicht belegt, wie CABANA zeigt. Die Studie fand aber eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität, und die Rückfallrate halbierte sich. Wenn der Leidensdruck hoch ist, kann die Ablation also auch ohne Herzschwäche sinnvoll sein — vorausgesetzt, Sie wurden ehrlich über Nutzen und Risiken aufgeklärt.
Wann die Katheterablation nicht angebracht ist: Manches Vorhofflimmern macht keine Beschwerden und wird zufällig entdeckt. Wenn es den Patienten nicht einschränkt, wiegen die Risiken des Eingriffs schwerer als der unklare Nutzen. Auch bei dauerhaftem Vorhofflimmern, das länger als ein Jahr besteht und mit einem stark vergrößerten linken Vorhof einhergeht, sind die Erfolgsraten deutlich geringer. Und wenn Risikofaktoren unbehandelt sind — starkes Übergewicht, unbehandelte Atemaussetzer im Schlaf (Schlafapnoe), sehr hoher Alkoholkonsum —, sollte man zuerst an den Ursachen arbeiten. Eine Ablation ohne Änderung des Lebensstils führt häufig zu Rückfällen.
Beim Vorhofflimmern gerät der Herzschlag durcheinander, weil elektrische Signale im Vorhof falsch laufen. Bei der Katheterablation wird über einen dünnen Schlauch von der Leiste aus genau das Gewebe verödet, von dem die Störsignale ausgehen. Ob sich das lohnt, hängt stark davon ab, wer man ist. Bei Menschen, deren Herz zusätzlich zu schwach pumpt, ist der Nutzen deutlich: Sie leben länger und müssen seltener ins Krankenhaus. Wer dagegen nur Vorhofflimmern hat und ein sonst gesundes Herz, gewinnt vor allem Lebensqualität und weniger Beschwerden — aber der Beleg, dass es das Leben verlängert, ist für diese Gruppe nicht dasselbe.
Was Sie Ihren Arzt fragen sollten
- „Ist die Katheterablation bei meiner speziellen Situation — anfallsartiges oder dauerhaftes VHF, mit oder ohne Herzschwäche — durch Studien belegt, in denen die Behandlung per Zufall zugeteilt wurde?” Die Studienlage sieht für verschiedene Patientengruppen sehr unterschiedlich aus. Bei Herzschwäche ist sie stark, ohne Herzschwäche weniger eindeutig. Ihr Arzt sollte wissen, welche Studien für Sie gelten.
- „Wie hoch ist die Erfolgsrate in Ihrem Zentrum — und wie definieren Sie Erfolg?” Die Ergebnisse hängen stark davon ab, wie erfahren das Zentrum und der Operateur sind. Fragen Sie, wie viele Patienten nach einem Jahr einen Rückfall haben. Fragen Sie auch nach der Rate schwerer Komplikationen. Zentren, die viele Eingriffe machen, haben in der Regel bessere Ergebnisse.
- „Welche Risiken hat der Eingriff konkret — vor allem Schlaganfall, Herzbeuteltamponade und Komplikationen an der Speiseröhre?” Schwere Komplikationen treten bei 2–4 % der Eingriffe auf. Sprechen Sie auch die atrio-ösophageale Fistel an. Das ist eine ungewollte Verbindung zwischen Vorhof und Speiseröhre — selten, aber möglicherweise tödlich.
- „Habe ich alle Möglichkeiten ohne Eingriff ausgeschöpft? Dazu gehören Gewichtsabnahme, Verzicht auf Alkohol und die Behandlung einer Schlafapnoe.” Studien zeigen: Wer 10 % seines Gewichts verliert, kann die Rückfallrate beim Vorhofflimmern halbieren. Werden die Grundursachen nicht behandelt, bringt auch die Ablation nur begrenzten Erfolg.
- „Kann ich nach der Ablation meine Blutverdünner absetzen?” Die ehrliche Antwort lautet: wahrscheinlich nicht. Die ESC-Leitlinie 2024 empfiehlt, die Blutverdünnung mindestens 2 Monate weiterzuführen. Bei erhöhtem Schlaganfallrisiko soll sie dauerhaft bleiben — unabhängig davon, wie gut der Rhythmus geworden ist.
- „Was ist der Plan, wenn die erste Ablation nicht dauerhaft wirkt?” Zweite Ablationen sind häufig: Bei 20–40 % der Patienten ist ein weiterer Eingriff nötig. Ein seriöser Behandlungsplan denkt diesen Fall von Anfang an mit.
