Die arthroskopische subakromiale Dekompression — die häufigste Schulter-OP bei Impingement — wirkt nicht besser als eine Schein-Operation.
Das belegen zwei große Studien, in denen ein Teil der Patienten eine Schein-OP bekam (CSAW und FIMPACT). Dazu kommt ein Cochrane Review mit über 1.000 Patienten. Die Aussagekraft dieser Daten ist hoch. Sie zeigen: Bei Schulterschmerzen unter dem Schulterdach bringt die Operation keinen Vorteil, den Patienten im Alltag spüren würden. Das gilt im Vergleich zu einer Placebo-OP, also einer Gelenkspiegelung, bei der kein Knochen abgetragen wird. Es gilt für die Schmerzen, für die Beweglichkeit und für die Lebensqualität. Gleichzeitig zeigt die Forschung: Ein strukturiertes Übungsprogramm (Physiotherapie) wirkt genauso gut wie die Operation. Deshalb empfehlen die deutsche AWMF-Leitlinie (S2e) und das britische NICE Physiotherapie als erste Behandlung. Eine OP sollte man nur in Ausnahmefällen erwägen — zum Beispiel dann, wenn ein konsequentes Übungsprogramm über mindestens sechs Monate nichts gebracht hat.
Schulter-OP bei Impingement: Was Patienten glauben — und was die Studien zeigen
Die verbreitete Annahme
Wenn die Schulter bei jedem Heben des Arms schmerzt, hören viele Patienten von ihrem Orthopäden einen Satz wie diesen: „Da ist ein Knochensporn, der auf die Sehne drückt. Den müssen wir wegschleifen — arthroskopisch, minimal-invasiv, drei kleine Schnitte.“ Die Diagnose heißt subakromiales Impingement. Wörtlich übersetzt: Einklemmung unter dem Schulterdach. Der Eingriff heißt arthroskopische subakromiale Dekompression (ASD). Dabei führt der Arzt eine kleine Kamera und eine Fräse ein und trägt einen Teil des Knochens unter dem Schulterdach ab. So soll die darunterliegende Sehne (die Rotatorenmanschette) mehr Platz bekommen.
Das klingt logisch: Wenn etwas eingeklemmt ist, muss man Platz schaffen. Und tatsächlich geht es vielen Patienten nach der OP besser. Aber genau hier liegt das Problem. Die entscheidende Frage lautet nämlich nicht: „Geht es den Patienten nach der OP besser?“ Sondern: „Geht es ihnen besser als Patienten, die eine Schein-OP bekommen haben?“
Was die Forschung zeigt: Die Schein-OP entlarvt den Placebo-Effekt
Bei Operationen ist der Vergleich mit einer Schein-OP die stärkste Form von Beweis. So läuft das ab: Die Patienten bekommen eine Narkose, die gleichen Schnitte und die gleiche Nachbehandlung. Bei der Schein-OP wird jedoch kein Knochen abgetragen. Weder der Patient noch der Arzt, der ihn danach behandelt, weiß, welche OP gemacht wurde. Wenn die echte OP wirklich wirkt, müsste sie deutlich besser abschneiden als die Schein-OP.
Genau das zeigen die besten verfügbaren Studien aber nicht.
Die CSAW-Studie (Can Shoulder Arthroscopy Work?) verglich drei Gruppen: arthroskopische subakromiale Dekompression (echte OP), Arthroskopie ohne Knochenabtragung (Schein-OP) und Beobachtung ohne Eingriff. Ergebnis nach sechs Monaten: Beide OP-Gruppen schnitten geringfügig besser ab als die Beobachtungsgruppe — aber der Unterschied war klinisch nicht bedeutsam (unter der Schwelle, die Patienten im Alltag spüren). Entscheidend: Zwischen der echten OP und der Schein-OP gab es keinen Unterschied. Der Knochensporn wurde weggeschliffen — aber es machte keinen messbaren Unterschied, ob er weg war oder nicht.
Die FIMPACT-Studie (Finnish Subacromial Impingement Arthroscopy Controlled Trial) verglich ebenfalls drei Gruppen: echte OP, Schein-OP und Übungstherapie. Ergebnis nach zwei Jahren: Kein klinisch relevanter Unterschied zwischen den drei Gruppen bei Schmerzen in Ruhe oder bei Belastung. Die Schmerzlinderung betrug 36,0 Punkte (von 100) nach echte OP versus 31,4 nach Schein-OP — ein Unterschied, der statistisch und klinisch nicht bedeutsam ist. Die 5-Jahres-Nachbeobachtung (Paavola et al., 2021) bestätigte: Auch langfristig kein Vorteil der echten OP. Die 10-Jahres-Daten stützen die Empfehlung, nicht-operative Therapie als Erstbehandlung zu bevorzugen.
Dieser Cochrane Review fasst die gesamte verfügbare Evidenz zusammen. Kernergebnis mit hoher Evidenzqualität: Die subakromiale Dekompression bewirkt nach einem Jahr keinen klinisch bedeutsamen Vorteil gegenüber Placebo-OP bei Schmerz, Funktion und Lebensqualität. Im Vergleich mit Übungstherapie: ebenfalls kein klinisch bedeutsamer Unterschied. Komplikationen (eingefrorene Schulter, Infektionen) traten bei etwa 3 % der operierten Patienten auf — bei einer OP, die keinen nachweisbaren Zusatznutzen hat.
Die deutsche Leitlinie empfiehlt für die meisten Fälle nicht-operative Behandlung als Therapie der ersten Wahl. Für den Einsatz von Übungstherapie liegt „starke Evidenz“ vor. Die Leitlinie stellt klar: Die subakromiale Dekompression zeigt verglichen mit Placebo-OP „keinen klinisch bedeutsamen Vorteil bezüglich Schmerzen, Funktion und Lebensqualität“.
Warum glauben trotzdem so viele, dass die OP hilft?
Der Placebo-Effekt einer OP ist besonders stark. Operationen erzeugen stärkere Placebo-Effekte als Medikamente oder Spritzen. Ein Patient bekommt eine Narkose, hat danach Narben und durchläuft eine Reha. Er erwartet also Besserung — und das Gehirn liefert sie. Die CSAW-Studie zeigt genau das: Beiden OP-Gruppen ging es besser als der Beobachtungsgruppe. Der Grund war aber nicht der entfernte Knochen, sondern die Erfahrung, operiert worden zu sein.
Schulterschmerzen bessern sich oft von allein. Schmerzen unter dem Schulterdach haben einen natürlichen Verlauf: Vielen Patienten geht es über Monate hinweg besser, ganz egal, ob sie behandelt werden oder nicht. Wenn die OP genau dann stattfindet, wenn die Schmerzen am schlimmsten sind, schreibt man die anschließende natürliche Besserung fälschlich dem Eingriff zu. Dieses Phänomen heißt Regression zur Mitte, also Rückkehr zum Durchschnitt. Es ist einer der häufigsten Gründe, warum unwirksame Behandlungen wirksam erscheinen.
MRT-Befunde werden überinterpretiert. Ein MRT zeigt häufig „Veränderungen“ am Schulterdach: einen Knochensporn, eine verdickte Sehne, eine leichte Bursitis (Schleimbeutelentzündung). Solche Befunde finden sich aber auch bei Menschen, die keine Schmerzen haben. Ein sichtbarer Befund im MRT beweist also nicht, dass er die Ursache der Schmerzen ist. In der orthopädischen Forschung gibt es dafür einen Spruch: „Treat the patient, not the MRI“ — behandle den Patienten, nicht das Bild.
Wirtschaftliche Anreize. Die arthroskopische subakromiale Dekompression ist einer der häufigsten Schultereingriffe weltweit. In Deutschland werden jährlich zehntausende solcher Eingriffe durchgeführt. Für Kliniken und Operateure ist die Arthroskopie eine gut bezahlte Leistung. Das heißt nicht, dass jeder Schulterchirurg bewusst unnötig operiert. Aber es heißt: Es gibt einen finanziellen Anreiz im System, den man mitdenken sollte.
Alte Lehrmeinungen halten sich hartnäckig. Die Idee stammt aus den 1970er-Jahren: Ein Knochensporn am Schulterdach klemme die Sehne ein und müsse weggeschliffen werden. Drei Jahrzehnte lang wurde diese Theorie kaum hinterfragt. Erst die Studien mit Schein-OP ab 2018 zeigten: So stimmt die Theorie nicht. Der Knochen ist nicht das Problem, und ihn zu entfernen bringt keinen Vorteil. Bis sich solche Erkenntnisse in der Praxis durchsetzen, dauert es.
Schulter-OP bei Impingement: Wann ist sie doch sinnvoll?
Die Evidenz spricht klar gegen die Routine-OP bei subakromialem Impingement. Aber „Routine“ heißt nicht „nie“. Es gibt Situationen, in denen eine Operation gerechtfertigt sein kann — unter klar festgelegten Bedingungen.
Wenn die Rotatorenmanschette wirklich beschädigt ist: Ein subakromiales Impingement ohne Sehnenriss ist etwas anderes als ein durchgehender Riss der Rotatorenmanschette (Vollruptur) mit nachweisbarem Kraftverlust. Bei einem großen Riss mit Funktionseinschränkung kann eine Operation sinnvoll sein, bei der die Sehne wieder aufgebaut wird. Das betrifft zum Beispiel Menschen, die den Arm nicht mehr über Schulterhöhe heben können. Das ist dann aber eine andere OP als die subakromiale Dekompression allein.
Wenn konsequente Physiotherapie über mindestens 6 Monate nicht geholfen hat: „Konsequent“ heißt hier: ein strukturiertes Übungsprogramm unter Anleitung, mindestens 2–3 Mal pro Woche, über einen zusammenhängenden Zeitraum. Nicht gemeint sind drei Termine beim Physiotherapeuten und dann Abbruch. Zusätzlich sollte mindestens eine Kortison-Spritze versucht worden sein. Erst wenn dieses Programm komplett durchlaufen wurde und die Beschwerden weiterhin stark einschränken, kann man eine OP im Einzelfall erwägen.
Wenn eine Kalkschulter (Tendinitis calcarea) vorliegt: Bei der Kalkschulter lagert sich Kalk in der Sehne der Rotatorenmanschette ab. Manchmal verursachen diese Kalkdepots Schmerzen, die auch auf konservative Behandlung nicht ansprechen — etwa auf Stoßwellentherapie oder Physiotherapie. Dann kann es sinnvoll sein, den Kalkherd arthroskopisch zu entfernen. Für diesen speziellen Eingriff ist die Studienlage günstiger als für die reine subakromiale Dekompression bei Impingement.
Wann eine Schulter-OP bei Impingement definitiv nicht angebracht ist: Als erste Behandlung, bevor ein strukturiertes Physiotherapie-Programm gelaufen ist. Als Reaktion auf einen MRT-Befund allein — also auf einen Knochensporn oder eine Bursitis —, ohne dass vorher eine angemessene konservative Therapie versucht wurde. Und bei chronischen Schulterschmerzen ohne klaren strukturellen Schaden, die eine OP „endlich beheben“ soll. Denn hier zeigen die Studien: Die OP leistet nicht mehr als ein Placebo.
Bei Schulterschmerzen unter dem Schulterdach wird häufig operiert: Der Chirurg trägt über eine Gelenkspiegelung etwas Knochen ab, um dem Sehnengewebe mehr Platz zu geben. Zwei große Studien haben das überprüft, indem ein Teil der Patienten nur eine Schein-Operation bekam — Betäubung und Schnitte, aber kein Knochenabtrag. Ergebnis: kein Unterschied. Weder bei den Schmerzen noch bei der Beweglichkeit noch bei der Lebensqualität. Was dagegen nachweislich hilft, ist ein strukturiertes Übungsprogramm. Es dauert länger und verlangt Geduld, aber es wirkt — und man behält seinen Knochen.
Was Sie Ihren Arzt fragen sollten
- „Kennen Sie die CSAW- und FIMPACT-Studien, die zeigen, dass die subakromiale Dekompression nicht besser wirkt als eine Schein-OP?” Ein Schulterchirurg, der diese Studien nicht kennt, ist nicht auf dem aktuellen Stand. Die Studien sind seit 2018 veröffentlicht und haben die internationalen Leitlinien verändert.
- „Habe ich wirklich ein subakromiales Impingement — oder könnte es eine andere Ursache für meine Schulterschmerzen geben?” Schulterschmerzen haben viele mögliche Ursachen: einen Riss der Rotatorenmanschette, eine Kalkschulter, eine Frozen Shoulder (eingefrorene Schulter), Arthrose des Schultereckgelenks. Die Behandlung unterscheidet sich erheblich. Und nicht jede Diagnose profitiert gleich (wenig) von einer Dekompression.
- „Welche konservative Therapie wurde bisher versucht — und war sie ausreichend strukturiert und lang genug?” Die Leitlinien fordern mindestens 6 Monate konsequente Übungstherapie. Wenn das noch nicht geschehen ist, ist eine OP verfrüht — unabhängig davon, was das MRT zeigt.
- „Was genau planen Sie zu operieren — und würde die OP auch ohne den MRT-Befund Sinn ergeben?” Ein Knochensporn im MRT ist kein automatischer Grund für eine OP. Solche Befunde finden sich auch bei Menschen ohne Schmerzen. Die Frage ist: Gibt es einen funktionellen Grund für den Eingriff, oder reagieren wir nur auf ein Bild?
- „Welche Komplikationen kann die OP haben — und wie rechtfertigen Sie die Risiken angesichts der Evidenzlage?” Auch „kleine“ arthroskopische Eingriffe haben Risiken: Frozen Shoulder (3 % der Fälle laut Cochrane Review), Infektion, Nervenschäden. Bei einem Eingriff, der gegenüber Placebo keinen Zusatznutzen hat, ist jede Komplikation eine zu viel.
- „Würden Sie mir ein strukturiertes Physiotherapie-Programm verschreiben, bevor wir über eine OP sprechen?” Die beste verfügbare Evidenz zeigt, dass Übungstherapie genauso wirksam ist wie die OP. Wenn Ihr Arzt sofort zur OP rät, ohne Physiotherapie ernsthaft zu versuchen, holen Sie eine Zweitmeinung ein.
