Für Menschen ohne bekannten Herzinfarkt, Schlaganfall oder Gefäßkrankheit ist Aspirin kein allgemeiner Herzschutz. Es kann in großen Studien wenige Herz-Kreislauf-Ereignisse verhindern, verursacht zugleich aber mehr schwere Blutungen. Der mögliche Nutzen ist deshalb nur für eine kleine, genau abgegrenzte Gruppe überhaupt relevant.
Die wichtigste Zusammenfassung umfasst 13 randomisierte Studien mit 164.225 Personen: Auf 265 Behandelte kam im Mittel ein verhinderter kombinierter Herz-Kreislauf-Fall, auf 210 Behandelte eine zusätzliche schwere Blutung. Bei gesunden Älteren zeigte die ASPREE-Studie mit 19.114 Teilnehmern keinen klaren Herz-Kreislauf-Vorteil, aber mehr schwere Blutungen. Wer Aspirin bereits nach Herzinfarkt, Schlaganfall oder wegen eines Stents nimmt, gehört nicht zu dieser Frage und darf es nicht selbst absetzen.
Warum eine kleine Tablette gleichzeitig schützen und schaden kann
Aspirin hemmt die Blutplättchen. Das sind kleine Zellen im Blut, die sich bei einer Verletzung zusammenlagern und einen ersten Pfropf bilden. Dieser Effekt kann hilfreich sein, wenn sich in einer Herz- oder Hirnarterie ein Gerinnsel auf einer bereits erkrankten Gefäßwand bildet. Dann lässt sich ein Infarkt oder ein ischämischer Schlaganfall verhindern.
Der Mechanismus unterscheidet aber nicht zwischen einem gefährlichen Gerinnsel und einer Blutung, die der Körper normalerweise rasch abdichten würde. Wird die Schleimhaut im Magen verletzt oder reißt ein kleines Gefäß im Kopf, steht weniger schnelle Blutstillung bereit. Deshalb gehören Magen-Darm-Blutungen, Blutungen im Schädel und hämorrhagische Schlaganfälle zu den vorhersehbaren Risiken.
Genau hier liegt der Unterschied zwischen Primärprävention und Sekundärprävention. Primärprävention bedeutet: Ein erstes Herz-Kreislauf-Ereignis soll bei jemandem ohne bekannte Gefäßkrankheit verhindert werden. Sekundärprävention bedeutet: Nach Herzinfarkt, ischämischem Schlaganfall oder bei einer Stent-Behandlung soll ein weiteres Ereignis vermieden werden. Dieser Artikel bezieht sich nur auf die Primärprävention. Aus seinen Ergebnissen folgt nicht, dass Menschen mit einer ärztlich festgelegten Sekundärprävention Aspirin weglassen sollten.
Was die beste Gesamtübersicht tatsächlich zeigt
Die verbreitete Vorstellung lautet: „Aspirin macht das Blut dünn, also kann eine tägliche Tablette nicht schaden und schützt das Herz.“ Das klingt logisch, verkennt aber die Größe des Effekts. Ein relatives Risiko kann beeindruckend aussehen, obwohl der Unterschied für eine einzelne Person klein bleibt. Für die Entscheidung zählen deshalb absolute Zahlen und das eigene Blutungsrisiko.
Die Autoren fassten 13 randomisierte Studien zusammen. Aspirin war mit weniger kombinierten Herz-Kreislauf-Ereignissen verbunden: im Mittel ein Ereignis weniger pro 265 Behandelten. Gleichzeitig trat im Mittel eine schwere Blutung zusätzlich pro 210 Behandelten auf. Die eingeschlossenen Studien liefen unterschiedlich lang und schlossen Menschen mit verschieden hohem Ausgangsrisiko ein.
Diese Zahlen sind weder ein Freispruch für Aspirin noch ein pauschales Verbot. Sie zeigen, warum die Entscheidung nicht allein mit „schützt das Herz“ beantwortet werden kann. Wer ein sehr niedriges Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall hat, kann nur wenig gewinnen, während die Blutungsgefahr trotzdem vorhanden ist. Bei höherem Herz-Kreislauf-Risiko wächst der mögliche absolute Nutzen, aber auch dann muss geprüft werden, ob zusätzliche Blutungsrisiken bestehen.
Die Metaanalyse fasst viele Studien zusammen und ist deshalb aussagekräftiger als eine einzelne Beobachtung. Sie löst aber nicht das persönliche Problem: Eine 45-jährige Nichtraucherin ohne Bluthochdruck hat ein anderes Ausgangsrisiko als ein 58-jähriger Raucher mit Diabetes und hohen Blutdruckwerten. Aus einem Mittelwert für 164.225 Menschen lässt sich keine individuelle Vorhersage ableiten.
Was Studien bei älteren Menschen zeigen
Bei Menschen im höheren Lebensalter wird die Abwägung besonders wichtig. Einerseits steigt mit dem Alter das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Andererseits steigt auch das Blutungsrisiko, selbst ohne Aspirin. Eine vorbeugende Einnahme muss deshalb beide Kurven gleichzeitig betrachten.
Die ASPREE-Studie verglich 100 mg Aspirin täglich mit Placebo bei gesunden älteren Erwachsenen ohne bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankung. Nach einem medianen Beobachtungszeitraum von 4,7 Jahren verringerte Aspirin Herz-Kreislauf-Ereignisse nicht klar. Schwere Blutungen traten dagegen bei 3,8 % der Aspirin-Gruppe und bei 2,8 % der Placebo-Gruppe auf.
Das Ergebnis widerspricht dem Gedanken, dass ein höheres Alter automatisch ein Grund für Aspirin ist. Gerade in dieser Gruppe kann ein möglicher Schutz zu klein sein, um den zusätzlichen Schaden auszugleichen. Die Studie beantwortet auch nicht, ob jemand mit bereits bekannter Gefäßerkrankung profitieren würde. Diese Menschen waren ausdrücklich nicht die Zielgruppe der Untersuchung.
Eine zweite ASPREE-Auswertung meldete eine höhere Gesamtsterblichkeit unter Aspirin, vor allem durch mehr krebsbedingte Todesfälle. Das war ein unerwarteter Befund. Er beweist nicht, dass Aspirin Krebs verursacht oder beschleunigt; dafür war die Studie nicht angelegt. Entscheidend für die praktische Frage bleibt: Die Studie zeigte bei gesunden Älteren keinen Überlebens- oder Herzschutz, der das zusätzliche Blutungsrisiko ausgleicht.
Die Analyse derselben ASPREE-Population untersuchte Schlaganfälle und Blutungen im Schädel gesondert. Aspirin verringerte ischämische Schlaganfälle nicht signifikant. Intrakranielle Blutungen waren unter Aspirin häufiger. Der Schutz vor einer Gerinnsel-bedingten Ursache war also nicht klar nachweisbar, während eine besonders schwere Form von Blutung zunahm.
Für den Alltag folgt daraus keine Formel wie „ab 70 niemals Aspirin“. Es folgt aber eine klare Frage: Wurde Aspirin wegen einer bekannten Gefäßkrankheit verordnet, oder wurde es irgendwann nur „vorsorglich“ begonnen? Diese Anlässe dürfen nicht vermischt werden. Besonders bei früherem Magengeschwür, einer bereits erlebten Blutung, Lebererkrankung, hohem Blutdruck, Rauchen oder gleichzeitig eingenommenen Antikoagulanzien (gerinnungshemmende Medikamente), Kortison oder entzündungshemmenden Schmerzmitteln verändert sich die Bilanz.
Frauen, Männer und die falsche Hoffnung auf eine pauschale Antwort
Die Women’s Health Study wird oft als Beleg genannt, dass Aspirin bei Frauen „doch hilft“. Sie zeigt tatsächlich einen differenzierten Befund, aber keine allgemeine Empfehlung. Zudem erhielten die Teilnehmerinnen 100 mg Aspirin jeden zweiten Tag, nicht täglich.
Über zehn Jahre nahmen die Frauen 100 mg Aspirin jeden zweiten Tag oder Placebo ein. Ischämische Schlaganfälle waren in der Aspirin-Gruppe seltener. Herzinfarkte wurden nicht signifikant reduziert. Blutungen aus dem Magen-Darm-Trakt mit Transfusionsbedarf waren häufiger als unter Placebo.
Diese Studie zeigt nicht, dass Frauen täglich Aspirin einnehmen sollten. In der Subgruppenanalyse bei Frauen ab 65 Jahren waren schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse, ischämische Schlaganfälle und Herzinfarkte zwar seltener. Dieser altersbezogene Befund wurde jedoch durch ASPREE bei gesunden älteren Menschen nicht bestätigt. Außerhalb dieser Subgruppe standen ein Vorteil bei Schlaganfällen, kein klarer Vorteil bei Herzinfarkten und ein Blutungsschaden nebeneinander. Für eine einzelne Person hängt die Bedeutung davon ab, wie hoch ihr Risiko für genau diese Ereignisse ist.
Ein Modell auf Basis dieser Studie versuchte, Nutzen und Schaden für einzelne Frauen zu berechnen. Solche Modelle sind hilfreich, um Fragen zu stellen, aber sie ersetzen keine direkte Studie für jede Lebenssituation. Sie hängen von den Daten ab, mit denen sie gefüttert werden. Ein rechnerisch höheres Herzrisiko ist außerdem kein Freibrief, wenn gleichzeitig das Blutungsrisiko hoch ist.
Eine spätere ASPREE-Nachanalyse berichtete einen möglichen Unterschied bei neu auftretendem Typ-2-Diabetes. Sie wurde nachträglich innerhalb einer bestehenden Studie ausgewertet. Das ist interessant für die Forschung, aber kein Grund, Aspirin zur Diabetes-Vorbeugung einzunehmen. Ein einzelner Nebenbefund darf den fehlenden klaren Herz-Kreislauf-Nutzen nicht überlagern.
Für wen ein Neubeginn überhaupt erwogen wird
Die US Preventive Services Task Force (USPSTF), eine unabhängige US-Fachkommission für Vorsorgeempfehlungen, fasste 2022 die Studienlage in einer Leitlinie zusammen. Sie empfiehlt keinen routinemäßigen Beginn. Für Erwachsene von 40 bis 59 Jahren mit einem geschätzten Zehnjahresrisiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen von mindestens 10 % und ohne erhöhtes Blutungsrisiko sieht sie nur einen kleinen möglichen Nettonutzen. Die Entscheidung soll gemeinsam mit einem Arzt getroffen werden. Für Erwachsene ab 60 Jahren rät sie davon ab, Aspirin neu zur Primärprävention zu beginnen.
Diese Leitlinie stammt aus den USA und ist deshalb keine automatische Verordnung für Deutschland. Ihr Wert liegt in der Denkweise: Zuerst muss geklärt werden, ob überhaupt eine Herz-Kreislauf-Erkrankung vorliegt. Dann müssen Herzrisiko und Blutungsrisiko getrennt eingeschätzt werden. Erst danach lässt sich über eine vorbeugende Tablette sprechen.
Wenn Sie jünger als 60 Jahre sind, kein erhöhtes Blutungsrisiko haben und Ihr geschätztes Zehnjahresrisiko mindestens 10 % beträgt, kann ein Gespräch über Aspirin sinnvoll sein. Das Ergebnis kann trotzdem gegen Aspirin ausfallen, weil der erwartete Nutzen klein ist und persönliche Prioritäten zählen. Wenn Sie 60 Jahre oder älter sind und bislang kein Aspirin nehmen, spricht die USPSTF-Leitlinie gegen einen Neubeginn allein zur Primärprävention.
Wenn Sie bereits einen Herzinfarkt, einen ischämischen Schlaganfall, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit oder einen Stent hatten, gilt diese Einteilung nicht. Dort geht es um Sekundärprävention. Setzen Sie Aspirin dann nicht eigenständig ab und ändern Sie die Dosis nicht selbst. Eine Blutung, ein geplanter Eingriff oder eine neue zusätzliche Blutverdünnung sind Gründe, die Behandlung rasch ärztlich zu besprechen.
Aspirin macht die Blutplättchen weniger klebrig. Das kann ein Gerinnsel in einem kranken Gefäß verhindern, aber es kann auch dazu führen, dass eine Blutung im Magen oder im Kopf schwerer zu stoppen ist. Bei Menschen, die noch nie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall hatten, ist der mögliche Schutz klein. Deshalb ist die erste Frage nicht „Warum soll ich es nicht nehmen?“, sondern „Habe ich überhaupt ein Risiko, bei dem der kleine Schutz größer sein könnte als der Schaden?“ Wer Aspirin nach einem Stent oder einem Herzinfarkt nimmt, darf aus diesem Artikel nicht schließen, dass er es weglassen kann.
Was Sie Ihren Arzt fragen sollten
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„Sollte ich täglich Aspirin nehmen, wenn ich noch keinen Herzinfarkt hatte?“ Klären Sie zuerst, ob es wirklich um Primärprävention geht. Ohne bekannte Gefäßerkrankung ist Aspirin keine Routineentscheidung; Ihre Herz- und Blutungsrisiken müssen getrennt betrachtet werden.
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„Wie groß sind Nutzen und Schaden von Aspirin zur Herzvorbeugung?“ Bitten Sie um absolute Zahlen, nicht nur um Prozentangaben. In der Metaanalyse mit 164.225 Menschen standen sich im Mittel ein verhinderter Herz-Kreislauf-Fall pro 265 Behandelte und eine zusätzliche schwere Blutung pro 210 Behandelte gegenüber.
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„Welche Blutungsrisiken hat tägliches Aspirin?“ Nennen Sie frühere Magen- oder Darmblutungen, Geschwüre, Lebererkrankungen und alle Medikamente. Besonders wichtig sind Antikoagulanzien, entzündungshemmende Schmerzmittel und Kortison, weil sie die Blutungsbilanz verändern können.
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„Gilt für Menschen über 60 eine andere Empfehlung?“ Fragen Sie ausdrücklich nach einem Neubeginn zur Primärprävention. Die USPSTF rät ab 60 Jahren davon ab, niedrig dosiertes Aspirin dafür neu zu starten; bestehende Indikationen nach Herzinfarkt oder Stent sind davon getrennt zu beurteilen.
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„Darf ich Aspirin selbst absetzen, wenn ich es zur Vorbeugung nehme?“ Nein. Die Antwort hängt vom ursprünglichen Anlass ab. Nach einem Stent oder einem Herzinfarkt kann ein eigenständiges Absetzen gefährlich sein; vereinbaren Sie stattdessen eine zeitnahe Überprüfung Ihrer Medikation.
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„Was ist der Unterschied zwischen Primär- und Sekundärprävention?“ Lassen Sie sich den Unterschied für Ihre eigene Krankengeschichte erklären. Primärprävention soll ein erstes Ereignis verhindern; Sekundärprävention soll nach einem bereits bekannten Gefäßereignis ein weiteres verhindern. Die Studien in diesem Artikel beantworten nur die erste Frage.
Der Nutzen von Aspirin zur Herzvorbeugung ist nicht null, aber er ist klein und steht einem realen Blutungsrisiko gegenüber. Eine Entscheidung ist am besten, wenn sie weder aus Angst vor einem Herzinfarkt noch aus dem Wunsch nach einer einfachen Schutztablette entsteht, sondern aus einer nachvollziehbaren Risikoabwägung.
